Q1請問您的性別是?

男性

女性

Q2請問您的身高 CM,體重KG

Q3請輸入您的年齡

Q1是否經(jīng)歷過以下事件？

排尿時有尿道燒灼感或疼痛

在性高潮（射精）后或性交時有疼痛或不適

以上都沒有

Q2在下述部位有過疼痛或不適嗎？

會陰部

睪丸

陰莖頭部（與排尿無關(guān)）

膀胱或恥骨區(qū)域

以上都沒有

Q3疼痛感部位常發(fā)生嗎？

從未

少數(shù)幾次

有時

多數(shù)時候

幾乎總是

總是

Q4下列哪個數(shù)字最能描述疼痛或不適的“平均程度”（“0”表示無疼痛，依次遞增到最嚴(yán)重的“10”，表示可相像的最嚴(yán)重的疼痛）

0

2

4

6

8

10

Q5排尿結(jié)束后，是否經(jīng)常有排尿不盡感？

根本沒有

5次中不足一次

少于一半次數(shù)

大約一半次數(shù)

超過一半次數(shù)

幾乎總是

Q6在排尿兩小時內(nèi)，是否感到又要排尿？

根本沒有

5次中不足一次

少于一半次數(shù)

大約一半次數(shù)

超過一半次數(shù)

幾乎總是

Q7患病后是否影響日常工作？

沒有

幾乎沒有

有時

許多時間

Q8是否總是想到癥狀存在？

從未

幾乎未

有時

許多時間

Q9在以后的日常生活中，如果這些癥狀總伴隨著你，你的感覺怎么樣？

快樂

大多數(shù)時候滿意

滿意和不滿意都有

大多數(shù)時候不滿意

不高興

難受