Q1請問您的性別是?

男性

女性

Q2請問您的身高 CM,體重KG

Q3請輸入您的年齡

Q1最近食欲下降

是

不一定

否

Q2進餐后胃部不適

是

不一定

否

Q3進食急

是

不一定

否

Q4空腹時上腹感覺疼痛

是

不一定

否

Q5時常有噯氣

是

不一定

否

Q6飲食時間不規(guī)律

是

不一定

否

Q7經(jīng)常過9點后進晚餐

是

不一定

否

Q8喜歡過熱食物

是

不一定

否

Q9出現(xiàn)黑便

是

不一定

否

Q10吸煙

是

不一定

否

Q11檢查有貧血

是

不一定

否

Q12不喜歡吃蔬菜

是

不一定

否

Q13性格悲觀

是

不一定

否

Q14日常生活不規(guī)律

是

不一定

否

Q15有時夜間胃痛而覺醒

是

不一定

否

Q16前胸有燒灼感

是

不一定

否

Q17不能喝碳酸飲料

是

不一定

否

Q18有時惡心

是

不一定

否

Q19喜歡辛辣或咸的食物

是

不一定

否

Q20健康檢查中發(fā)現(xiàn)有螺旋桿菌

是

不一定

否